*Por Jorge Lawand

Muitos são os desafios na Saúde Suplementar, dentre esses ocorrem as fraudes e desperdícios que prejudicam beneficiários e comprometem diretamente a sustentabilidade do sistema.

Em estudo realizado recentemente numa parceria do IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar) e a EY (Ernest Young), a estimativa de impacto de fraudes e desperdícios no setor pode representar algo em torno de R$ 30 bilhões.

Fraudes contra planos de saúde ocorrem de diversas formas e, infelizmente, tais práticas às vezes surgem camufladas como “naturais”, iludindo a boa-fé dos beneficiários. Mas fraudes são passíveis de punições com base na lei, regulamentos e estatutos.

Uma mobilização importante no combate às fraudes e desperdícios ganhou força em 2023 e o setor tem se motivado com ações preventivas e combate, como, por exemplo, a campanha Saúde Sem Fraude, gerando um ambiente em torno de uma causa comum com a participação de vários agentes e entidades do segmento de saúde.

A ANS considera legítima a alegação que casos de fraudes podem prejudicar direta ou indiretamente o setor. Por outro lado, alerta-se para a “calibragem” correta de exigências, de forma que não acarrete prejuízo aos que utilizam os serviços de boa-fé, sob pena de inibir o acesso aos direitos de assistência à saúde.

As operadoras têm ajustado estrutura e processos visando atuação para a prevenção e detecção de fraudes, além do que a Auditoria Técnica e o processo de Análise e Processamento de Contas já realizavam. Ao mesmo tempo, a revisão dos processos e profissionais que envolvam as aquisições ou serviços da Indústria, Hospitais e Médicos têm sido aprimoradas, principalmente os de alto custo, com utilização de plataformas e ferramentas para evitar alguma prática inadequada.

A CABESP também está inserida nesse contexto lançando a campanha SAÚDE SIM, FRAUDE NÃO, alertando aos beneficiários para evitar circunstâncias inadequadas e consequentemente a perda do direito de permanecer no Plano de Saúde.

Vale lembrar de algumas dicas importantes para não cairmos na armadilha da fraude:

> Não compartilhe seu login e senha do plano de saúde;
> Não empreste seu cartão do plano de saúde, ele é pessoal e intransferível;
> Não solicite nem aceite fracionamento de recibo, se por exemplo é uma consulta você tem direito a apenas um reembolso;
> Não aceite propostas de reembolso sem que tenha que desembolsar pelo atendimento realizado;
> Confira se as guias dos planos de saúde informam corretamente os procedimentos realizados;
> Informe ao seu médico sobre exames realizados recentemente, evitando repetições desnecessárias;
> Procure preferencialmente a rede credenciada.

O uso adequado do plano de saúde é responsabilidade de todos os beneficiários, que podem ajudar a prevenir as fraudes e evitar desperdícios, zelando pela nossa associação, Cabesp.

Considero que a ética em controles e acordos com prestadores, auditoria, análise e processamentos de contas, nas autorizações – além de processos para assistência à saúde dos beneficiários, nos controles financeiros e registros contábeis -, devem ser o pilar da relação de uma entidade como a Cabesp com seus beneficiários, prestadores, parceiros e funcionários.

Caso tenha alguma dificuldade no relacionamento com a Cabesp sobre autorização, reembolso ou aspectos associativos, e não foi solucionado no FALE CONOSCO, oriento para que procedam o registro na OUVIDORIA.

Como diretores eleitos, estamos sempre atuando para a gestão da entidade e garantia de direitos dos beneficiários, além de estarmos à disposição para apoiar nossa comunidade.

*Jorge Lawand é Diretor Financeiro Eleito na Cabesp